SON GÜNLERDE ÇOCUKLARDA GÖRÜLEN NEDENİ BİLİNMEYEN HEPATİT OLGULARININ SAYISI ARTIYOR
Son günlerde, Ocak 2022’den itibaren önce İngiltere’den, arkasından farklı kıtalarda pek çok ülkeden (Avrupa Birliği Ülkeleri, Arjantin, Brezilya, Kosta Rika, Kananda, Endonezya, İsrail, Japonya, Panama, Filistin, Sırbistan, Güney Kore, Singapur, Amerika Birleşik Devletleri) çocuklarda etkeni belli olmayan akut hepatit olguları bildirilmesi tedirginlik yarattı. İngiltere’nin bu olguları DSÖ’e bildirmesinden sonra diğer ülkelerde de benzeri olguların olup olmadığının anlaşılması için DSÖ 15 Nisan’da bir uyarı, takiben 23 Nisan’da da bir rapor yayınladı. DSÖ ‘nün yayınladığı raporda kesin vaka tanımı bulunmamakla birlikte olası olgu:
Akut hepatit bulguları varlığı ile birlikte;
*1 Ekim 2021 ve sonrasında görülen,
* 16 yaş ve altı,
* Serum transaminaz düzeyleri (AST veya ALT) 500 IU/L’nin üzerinde bilinen primer hepatit virüsü etkenleri (Hepatit A, B, C, D, E virüsleri) saptanmayan yani non A-E hepatit olguları ile
* Bu olası olgularla temas öyküsü bulunan her hangi bir yaştaki non A-E hepatit belirtileri gösteren kişiler, olarak tanımlandı.
Buna göre hepatit gelişimi açısından altta yatan belli bir enfeksiyon hastalığı, ilaç toksisitesi, kalıtsal metabolik hastalık veya otoimmün hastalık gibi bilinen etiyolojik faktörlerin bulunduğu olgular dışındaki olası vaka tanımına uyan olguların bildirilmesi istenildi.
DSÖ’nün uyarısı ve olası vaka tanımını yayınlamasının ardından farklı ülkelerden benzer olgular bildirildi ve aslında ilk 5 olgunun Ekim 2021’de ABD’nin Alabama Eyaleti’nde görüldüğü ancak bu olguların İngiltere’deki olgulardan daha sonra DSÖ’e bildirildiği ortaya çıktı.
Hali hazırda 10 Mayıs itibarıyla dünya genelinde 450 vaka bildirilmiş olup bu olgulardan Endonezya’dan bildirilenlerin 11’i kaybedilirken, İngiltere’den bildirilen 163 olgudan 11’ine karaciğer transplantasyonu yapılması gerekmiştir. Çoğu 10 yaş altında olmak üzere 1 ay – 16 yaş arasındaki, öncesinde sağlıklı olan çocuklarda görülen bu tabloda, çocukların çoğunluğu yatırılarak takip edilmiş, yüksek oranda karaciğer transplantasyonu gerekmiş ve ölümler saptanmıştır. Ağırlıklı olarak klinik tablo, bulantı, kusma, karın ağrısı, sarılık ve ciddi hepatit semptomları şeklindedir. Ateş ve ishal daha az sayıda olguda görülmüştür.
Olguların bildirildiği ülkelerde hem mikrobiyolojik hem de çevresel faktörler, ilaç ve toksinler açısından maruziyet gibi olası risk faktörlerinin araştırılması devam etmekte olup bu araştırmalar henüz sonuçlanmamıştır. Akut hepatite neden olabilecek bilinen birçok etkene yönelik testler yapılmış olup en sık saptanan etkenler Adenovirüs ve SARS -CoV-2’dir. İngiltere’den bildirilen olguların %75’inde, İskoçya’dan bildirilen vakaların %50’sinde, Avrupa’dan bildirilen olguların %10’unda Adenovirüs izole edilmiş olup İngiltere’deki olgulardan adenovirüs alt tip analizi yapılan 11 olguda ve ABD’de görülen olguların birçoğunda adenovirüs 41F alt tipi saptanmıştır. İngiltere’deki olgularda bazı kan dışı örneklerde diğer adenovirüs alt tipleri de saptanmıştır. Ayrıca İngiltere’de yapılan araştırmalarda önceki yıllara ait istatistiksel veriler ile karşılaştırıldığında toplumda çeşitli virüslerle viral hastalık saptanma oranında genel olarak bir artış gözlendiği ve son dönemde 1-4 yaş arası çocuklarda dışkı örneklerinden adenovirüs saptanma oranında belirgin artışın dikkati çektiği bildirilmektedir. Son dönemde çocuklarda bildirilen nedeni bilinmeyen bu hepatit olgularında ikinci sıklıkta ise en çok olgu bildirilen İngiltere’de 18 çocukta SARS CoV-2 virüsü saptanmış olup diğer ülkelerden bildirilen olgularda saptanmamıştır. Amerika’da bildirilen 11 vakanın 9’unda adenovirüs saptanırken bunlar arasında karaciğer biyopsisi yapılan 6 hastada dokuda her hangi bir viral inklüzyon veya adenovirüsün immünohistokimyasal kanıtı olabilecek bulguya rastlanmamış, farklı derecelerde hepatit bulguları dışında başka bir bulgu saptanmamıştır.
Mevcut ağır hepatit kliniği adenovirüs enfeksiyonları için beklenilen bir durum değildir. Adenovirüsler insandan insana geçebilir, sıklıkla solunum yolu enfeksiyonuna neden olurlar ancak hastalığa neden olan alt tipe bağlı olarak gastroenterit, konjonktivit ve sistite de yol açabilirler. Geçmişte adenovirüslerin bağışıklık sistemi baskılanmış çocuklarda hepatite yol açtığına dair vaka bildirimleri bulunmakla birlikte adenovirüslerin sağlıklı çocuklarda hepatite neden olduğu daha önce gösterilmemiştir. Adenovirüs 41F’in sağlıklı çocuklarda hepatite yol açtığı da daha önce bildirilmemiştir. Adenovirüs 41F, tipik olarak solunum yolu semptomlarını takiben kusma, ishal, ateş ile seyreden bir klinik tabloya yol açar. Bildirilen olgularda ikinci sıklıkta saptanan etken olan SARS CoV-2 ise son 6 hafta içerisindeki pozitiflikler dikkate alındığında çok az sayıda olguda saptanmıştır.
Çocuklarda son dönemde saptanan bu hepatit olguları ile ilgili olarak Avrupa Hastalık Kontrol Merkezleri ( ECDC) ve İngiltere Sağlık Güvenliği Ajansı’nın hipotezleri şu şekildedir:
1- Çocuklarda adenovirüs enfeksiyonuna karşı normalde beklenilen immün sistem yanıtını daha şiddetli hale getirerek daha ağır hastalık tablosu gelişiminin görülmesine neden olan bir kofaktör
Olası kofaktörler:
- Adenovirüs enfeksiyonlarına karşı pandemi dönemindeki izolasyon önlemleri nedeniyle azalan maruziyete bağlı olarak artmış duyarlılık,
- SARS CoV-2 veya başka bir patojene bağlı önceden geçirilmiş enfeksiyon veya eş zamanlı enfeksiyon
- Toksin, ilaç veya çevresel maruziyet
2- Yeni bir adenovirüs varyantı
3- Yeni bir patojen
Olgular arasında henüz bir ortak özellik saptanmamakla birlikte bu senaryolardan en çok üzerinde durulanı, adenovirüs enfeksiyonuna karşı normal immün sistem yanıtını daha şiddetli hale getirerek daha ağır hastalık tablosuna neden olan bir kofaktör varlığıdır. Etkenin ne olduğu henüz netlik kazanmadığından dolayı hastalığın patogenezi, bulaş yolları ve insandan insana bulaş olup olmadığı gibi konular da tam olarak bilinmemektedir. Etyolojinin halen aydınlatılmamış olması, çocuk yaş grubunda akut karaciğer yetmezliği ve transplantasyon gereksinimi ve ölüm gelişen olguların bildirilmiş olması, potansiyel ağır seyir olasılığı nedeniyle bu durum ciddi bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır.
Çeşitli virüslerle gelişen hepatit tablosunda klinik belirti ve bulgular etkenden bağımsız olarak benzer olup ateş, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı, idrar renginde koyulaşma, dışkı renginde açılma, eklem ağrıları ve sarılık gibi belirtiler görülür. Dünya Sağlık Örgütü, Amerikan ve Avrupa Hastalık Kontrol Merkezleri gibi otoriteler, anne ve babaların uyanık olmalarını çocuklarında benzeri bir durum varlığında hekimleri ile derhal iletişime geçmelerini, çocuk hekimleri ve aile hekimlerini ise nedeni bilinmeyen hepatit saptanan çocuk olgularla karşılaştıklarında adenovirüsler açısından test yapmaları ve olguların bildiriminin yapılması konularında uyarmaktadır.
Adenovirüsler fekal- oral yol ve damlacık enfeksiyonu ile bulaştığından el hijyeni ve gıda hijyeni, özellikle küçük çocukların bulunduğu ortamlarda yüzeylerin temizliği ve dezenfeksiyonu, öksürük, hapşırık gibi solunum yolu semptomları varlığında ağzın ve burnun uygun şekilde kapatılması, ellerin gözlere, buruna, ağıza temas ettirilmemesi bulaşın engellenmesi açısından önemlidir ve mevcut durumda adı geçen sağlık otoriteleri tarafından da önerilmektedir.
Otoriteler olguların büyük bir kısmının koronavirüs aşısı olmadığına işaret ederek aşı etkisinin söz konusu olamayacağını belirtmektedir. Şu ana dek ülkemizden olası vaka tanımına uyan olgu bildirimi yapılmamıştır.
Kaynaklar:
https://www.cdc.gov/media/releases/2022/s0421-hepatitis-alert.html
https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/increase-severe-acute-hepatitis-cases-unknown-aetiology-children
https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-hepatitis-unknown-aetiology-children
https://www.dw.com/tr/%C3%A7ocuklarda-gizemli-hepatit-vakalar%C4%B1n%C4%B1n-say%C4%B1s%C4%B1-art%C4%B1yor/a-61674609
https://www.ekmud.org.tr/haber/691-cocuklarda-gorulen-nedeni-bilinmeyen-akut-ciddi-hepatit